Когда мы слышим про заболевания поджелудочной железы, не всегда понимаем, о чем речь. Давайте поймем, что это за железа и как она связана с желудком. Однако большинство людей сталкивалось с её заболеваниями. А после обильных праздничных застолий, эти проблемы могут ещё больше усугубиться. Для облегчения симптомов многие люди принимают «таблетки для пищеварения», которые содержат ферменты поджелудочной железы. В этой статье мы разберёмся, что такое ферменты, для кого они нужны и как выбрать правильный препарат.

Поджелудочная железа - один из наиболее важных органов ЖКТ, который имеет вытянутую форму и находится за желудком и двенадцатиперстной кишкой. Она имеет длину около 15-20 см и выполняет экзокринную функцию путем выделения панкреатического сока, содержащего ферменты, в кишечную систему, что необходимо для пищеварения. Но поджелудочная железа также способна выполнять эндокринную работу, где ее клетки вырабатывают инсулин, глюкагон и другие гормоны, регулирующие обмен глюкозы в крови. Нехватка инсулина или нечувствительность к инсулиновым рецепторам может привести к заболеванию сахарным диабетом.

Панкреатический сок имеет исключительно пищеварительные функции. Его ферменты помогают расщеплять белки, жиры и углеводы на мельчайшие фрагменты, позволяя питательным веществам всасываться в кишечник. Важными ферментами являются липаза, амилаза, химотрипсин и трипсин. Для работы ферментов их окружающая среда должна быть слабощелочной, поэтому панкреатический сок содержит большое количество бикарбонатов, чтобы нейтрализовать соляную кислоту, которая поступает из желудка. Выделение ферментов происходит в ПЖ в неактивной форме и только после попадания в кишечник они активируются для расщепления пищи. Однако повреждение клеток поджелудочной железы может привести к активации ферментов досрочно и вызвать острый панкреатит.

Для правильного пищеварения необходимы не только ферменты поджелудочной железы, но и другие составляющие, включая слюну, желчь и желудочный сок. Однако желудочный сок, помимо своей пищеварительной функции, также помогает защищать организм благодаря содержащейся в нем соляной кислоте. Желчь, выбрасываемая печенью, служит для удаления ненужных человеку отходов через кишечник.

Панкреатический сок выделяется в кишечную систему в три фазы, где активность секреции постепенно снижается и через несколько часов возвращается к исходному значению. Клетки поджелудочной железы выпускают ферменты в неактивной форме, которые активируются только после контакта с кишечным содержимым.

Время от времени каждый из нас может почувствовать сильную боль в области живота. Иногда это может быть симптомом панкреатита — заболевания поджелудочной железы. Панкреатит может быть как острым, так и хроническим. Симптомы острого панкреатита проявляются, как правило, достаточно быстро и явно. При хроническом панкреатите симптомы могут быть не такими явными и появляться и пропадать со временем. Рассмотрим каждый тип панкреатита подробнее.

Острый панкреатит может быть трех видов: отечный, стерильный панкреонекроз и инфицированный панкреонекроз. Отечный панкреатит является наиболее легкой формой болезни и проявляется в виде сильного отека железы. Больной ощущает дискомфорт и некоторые неприятные симптомы, но это состояние не представляет опасности для жизни и длится от трех до семи дней. Остаточные изменения в железе проходят за 10–14 дней.

Стерильный панкреонекроз — это более серьезное состояние, при котором в железе появляются участки отмерших тканей, но без участия инфекции. Стерильный панкреонекроз может требовать хирургического вмешательства, в том числе для удаления поврежденных участков железы.

Инфицированный панкреонекроз считается наиболее опасной формой острого панкреатита. При этой форме болезни микроорганизмы из забрюшинного пространства проникают в ткани и вызывают размножение инфекции в железе. В кровоток попадают токсины из очагов некроза, что может привести к развитию ряда осложнений: легочная или почечная недостаточность, тромбозы или кровотечения, флегмона или сепсис. Инфицированный панкреонекроз при остром панкреатите является наиболее опасным состоянием. Смертность при данной форме болезни очень высока. На сегодняшний день инфицирование очагов панкреатической деструкции считается основным фактором, приводящим к высокой летальности у больных с панкреонекрозом такого типа.

Хронический панкреатит — это длительное воспаление поджелудочной железы, которое приводит к ее необратимым изменениям и проявляется в виде болей или стойкого нарушения функции ПЖ. В России за последние 30 лет заболеваемость и острым, и хроническим панкреатитом выросла почти вдвое, и хронический панкреатит встречается у 50 человек из 100 000. Хронический панкреатит скорее всего заболевают люди зрелого возраста — от 35 до 50 лет.

Самый частый признак хронического панкреатита — опоясывающая боль в верхней части живота. Этот вид боли бывает как постоянным, так и приступообразным, возникающим или усиливающимся после еды. В 10–20% случаев панкреатит развивается без болевых приступов, и обнаружить его можно только с помощью начинающихся осложнений. Недостаточная выработка ферментов и нарушение толерантности к глюкозе являются первыми сигналами возможного развития хронического панкреатита. Экзокринная панкреатическая недостаточность, или ферментная недостаточность поджелудочной железы, развивается секретируемых ферментов не хватает для работы пищеварения. Если у больного есть подозрение на хронический панкреатит, необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики и назначения лечения.

Заметить проявление ферментной недостаточности поджелудочной железы довольно сложно из-за её плавного начала. Симптомы заболевания появляются только после снижения работы железы на 90% и более. Это объясняет опасность хронического панкреатита, поскольку человек может не знать, что болен, в то время как вероятность развития осложнений продолжает увеличиваться.

Ферментная недостаточность возникает из-за нехватки ферментов, отвечающих за переваривание пищи. Это может привести к нарушению двух взаимосвязанных процессов: мальдигестии (нарушение переваривания пищи) и мальабсорбции (недостаточное всасывание питательных веществ в кишечнике).

Снижение выработки липазы является основным признаком ферментной недостаточности поджелудочной железы. Липаза отвечает за переваривание жиров, и при нехватке этого фермента нерасщепленные жиры проходят через кишечник, вызывая раздражение его стенок. Это может привести к таким симптомам заболевания, как метеоризм, вздутие живота, боли и диарея. Обильное неразбавленное блестящее кала с непереваренными частицами называется стеатореей. В таких ситуациях могут возникать вздутие и неопределенные боли в животе.

Кроме жиров, также могут возникнуть проблемы с расщеплением белков и углеводов. Это приводит к недостатку питательных веществ в кишечнике. В результате человек может начать избегать еду, чтобы не вызвать болевой приступ. Это может привести к трофологической недостаточности и недостатку необходимых веществ в крови. Человек может похудеть, потерять вес мышц, появятся истощение и рыхлые отеки. Дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К) может вызвать проблемы со здоровьем кожи и волос. Также увеличивается вероятность проблем со здоровьем сердца и риск инфекций.

Хронический панкреатит имеет причины и факторы риска, которые могут быть устранены или уменьшены.

Причины ферментной недостаточности поджелудочной железы

Заболевания, вызывающие экзокринную панкреатическую недостаточность, связаны с недостатком ферментов, необходимых для правильного пищеварения. Есть несколько причин, приводящих к этому:

• Болезни, поражающие поджелудочную железу (различные виды панкреатита), разрушение или ее удаление, препятствуют выработке нужного количества ферментов.
• Наследственный дефект или врожденный дефицит ферментов появляются, когда организм не способен вырабатывать нужное количество этих веществ.
• Удаление желудка может быть причиной того, что поджелудочная железа не получает необходимых сигналов для начала процесса выделения ферментов.
• Каменная опухоль или опухоль, которая сдавливает окружающие ткани, могут стать причиной того, что ферменты не могут попасть в кишечник из-за непроходимости протока.
• Если поступление пищи и ферментов в кишечник разобщено по времени, это может привести к недостаточности ферментов.

Чаще всего абсолютная ферментная недостаточность возникает при различных заболеваниях панкреатита, злокачественных опухолях и после удаления поджелудочной железы. В зависимости от причин воспаления различают первичный и вторичный панкреатит. Первичный причина (отравления или наследственность) действует сразу на поджелудочную железу, а вторичный возникает вследствие таких заболеваний, как, например, болезни желчевыводящих путей. Чаще всего в развитии болезни участвуют несколько факторов.

Алкоголь является одной из основных причин поражения поджелудочной железы, способствующей развитию хронического панкреатита (до 70% случаев). При употреблении 60-80 мл алкоголя в день, развитие панкреатита неизбежно в течение 10-15 лет.

Курение также может стать фактором, способствующим развитию панкреатита. Чем больше и чаще курит человек, тем выше риск. Возможно, это связано с влиянием никотина на вязкость выделяющихся секретов.

Воспалению поджелудочной железы также могут способствовать муковисцидоз, аутоиммунные заболевания, травмы, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и атеросклероз. Иногда причину болезни не удается установить.

Для выявления заболевания поджелудочной железы требуется обращение к врачу. При обследовании доктор может обнаружить признаки дефицита витаминов, такие как проблемы с кожей и волосами, а также признаки остеопороза. У пациентов с ферментной недостаточностью может снизиться масса тела, и мышечная гипотрофия может быть обнаружена при измерении окружности мышц в области плеча.

В последнее время для обнаружения и подтверждения болезни поджелудочной железы стало гораздо проще благодаря развитию лучевой диагностики и методам иммуноферментного анализа. Однако при некоторых методах определения ЭПН для анализа требуется секрет поджелудочной железы. Эти методы называют прямыми или зондовыми, и представляют собой введение тонкой гибкой трубки через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. При использовании зонда рентген помогает увидеть, правильно ли расположен кончик зонда.

Для прямой оценки работы поджелудочной используют секретин-панкреозиминовый тест. Сначала больному получают базальный образец панкреатического сока с помощью зонда, а затем делают укол секретина. В течение 20 минут получают вторую пробу, после чего выполняют инъекцию холецистокинина. Далее последовательно берут еще три пробы. Все образцы содержимого двенадцатиперстной кишки отправляются в лабораторию, где можно обнаружить снижение уровня ферментов или бикарбонатов.

К сожалению, препараты секретина и холецистокинина зачастую отсутствуют в продаже или вообще не зарегистрированы для применения в РФ. Другим ограничением является инвазивность и сложность проведения пробы. Существует непрямой зондовый метод, при котором в качестве стимулятора секреции выступает пища: стандартный завтрак, содержащий 5% белка, 15% углеводов и 6% жиров на 300 мл воды. Однако данный метод имеет низкую чувствительность и поэтому применяется редко.

Для диагностики заболеваний поджелудочной железы более часто используются лабораторные тесты, не требующие введения зонда. Общий анализ крови может помочь оценить уровень СОЭ и лейкоцитов, которые повышаются при остром панкреатите. Биохимический анализ крови позволяет обнаружить повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, эластазы) при приступах панкреатита. Определение уровня амилазы не всегда имеет смысл, так как ее повышение кратковременно. Самый поздний маркер, уровень эластазы, сохраняется повышенным через восемь–десять суток от начала заболевания. Кроме того, можно оценить уровень белка и липидов крови, содержание железа и витаминов — при экзокринной панкреатической недостаточности уровни этих показателей снижаются.

С помощью анализа мочи можно провести специфический бентиромидный тест, позволяющий оценить работу поджелудочной железы. Исследование кала под микроскопом позволяет выявить недостаток ферментов. Определение количества жира в кале позволяет точно определить, какой процент жиров не усваивается и выходит в неизменном виде. Определение ферментов в кале можно провести с помощью фотометрии или иммуноферментного анализа.

Хотя использование зонда является наиболее прямым и точным методом диагностики заболеваний поджелудочной железы, для большинства пациентов доступны беззондовые тесты, такие как анализ крови, мочи и кала.

Как справиться с ферментной недостаточностью поджелудочной железы?

Если у вас есть ферментная недостаточность, необходимо лечение, которое поможет устранить симптомы и помочь организму полноценно усваивать пищу. Один из основных способов справиться с экзокринной панкреатической недостаточностью, это заместительная ферментная терапия (ЗФТ) – прием препаратов, который имитирует естественную секрецию поджелудочной железы. Тем не менее, важно понимать, что начать устранение проблем с нарушенной деятельностью поджелудочной железы следует с изменения образа жизни.

Алкоголь снижает выработку липазы в желудке и значительно ухудшает усвоение жиров, что противоречит всему лечению, поэтому при любых формах экзокринной панкреатической недостаточности необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков. Не установлено, может ли такая мера вернуть нормальную работу поджелудочной железы, однако установлено, что у тех, кто продолжает употреблять алкоголь, ферментная недостаточность развивается гораздо быстрее.

Часто люди с панкреатитом питаются так, чтобы уменьшить нагрузку на поджелудочную железу, но для нормальной работы ферментных препаратов необходимо получать достаточное количество жиров. Они должны составлять примерно 30% калорийности пищи. Богатая жирами пища помогает быстрее восстановить массу тела и лучше усваивать жирорастворимые витамины. Российская ассоциация гастроэнтерологов рекомендует добавлять в рацион мягкие жиры, такие как сыр, арахисовое масло и сливочное масло, употреблять больше орехов и семечек — это источник полезных жиров, десерты на сливочной основе, такие как мороженое, крем и сырники, выбирать белковые продукты в качестве основных блюд, например мясо, рыбу, птицу, яйца или сою, употреблять молочные продукты с нормальной жирностью, для повышения содержания белка использовать обогащенное молоко, то есть добавлять сухое молоко к свежему, использовать пищевые добавки, если масса тела не нормализуется.

Рекомендуется делить пищу на 6 приемов или больше. Чем меньше порция, тем меньше нагрузка на поджелудочную железу, и небольшие порции лучше перемешиваются с ферментами и усваиваются. Рацион должен содержать все необходимые человеку витамины и питательные вещества. При оценке дефицита элементов питания и подборе питания может помочь диетолог.

Ферментные препараты должны приниматься в виде таблеток или капсул и содержать основные ферменты поджелудочной железы: липазу, амилазу и протеазы. Однако не все препараты работают одинаково. Эффективность лечения зависит от дозы фермента, наличия кишечнорастворимой оболочки, размера частиц препарата и времени приема лекарства. При выборе дозировки обычно начинают с малых доз и постепенно увеличивают их до необходимого результату. Подбор индивидуален, поскольку прямой зависимости между дозой лекарства и эффективностью его работы нет. Взрослым рекомендуется начинать с 25-50 тысяч единиц липазы на прием пищи с последующим увеличением дозы до 75-80 тысяч единиц липазы на основной прием пищи и 10-25 тысяч единиц на перекус.

Кишечнорастворимое покрытие необходимо, чтобы защитить ферменты от кислого содержимого желудка, которое может повредить ферменты. Оболочка создана таким образом, чтобы она растворялась только в щелочной среде кишечника, где ферменты начинают свою работу.

Чтобы добиться максимального эффекта приема ферментных препаратов, их не следует принимать вместе с фруктами или соками. Однако, при полноценной трапезе их прием необходим. Исследования показали, что у больных, которые принимали ферменты вместе с едой или сразу после, переваривание жиров происходило лучше.

Если у вас нет результата от приема ферментных препаратов в течение полугода, врач может назначить лекарства, которые уменьшают секрецию желудочного сока, - ингибиторы протонной помпы. В некоторых случаях, при сильной ферментной недостаточности, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Фото: freepik.com