Как поменять страховую медицинскую организацию в сфере ОМС

Вопрос о возможностях смены страховой медицинской организации (СМО) в системе ОМС остается актуальным для россиян. По данным ФОМС, в 2022 году 3,8% от всех обращений в ведомство  составили те, которые касались порядка обеспечения права на выбор/замену СМО. Выбор страховой медицинской организации - важный вопрос. Ведь СМО – это профессиональный помощник при получении медицинской помощи по ОМС, именно на них действующим законодательством возложена защита прав застрахованных. И задача страховщика  не только проконсультировать пациента по разным вопросам в сфере ОМС, но и оказать действенную помощь при возникновении трудностей с получением медицинской помощи - помочь в маршрутизации, добиться приема у врачей узких специальностей, отстоять интересы пациента при нарушении прав на бесплатную и качественную медицинскую помощь и многие другие вопросы.

Для решения этих задач в стране была создана трехуровневая система страховых представителей, сегодня она насчитывает порядка 14 тыс. специалистов. подчеркивает Председатель Федерального фонда ОМС Илья Баланин. Это эксперты страховых медицинских организаций, которые сопровождают и поддерживают застрахованных в момент оказания медпомощи, контролируют качество оказанной медпомощи.  И если ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере,  у вас возникли сомнения в компетентности представителей вашей страховой медицинской организации, и вы не удовлетворены качеством ее работы, то в соответствии с законодательством, имеете право заменить компанию, в которой застрахованы.

Однако, в вопросах замены СМО в системе ОМС есть некоторые ограничения. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и Правила ОМС содержат следующие условия: замену можно осуществлять не чаще раза в год и она должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года.

После 1 ноября СМО не имеет право принимать заявление на смену СМО.  Отметим, что прием заявлений на включение в единый регистр застрахованных лиц осуществляются только в случаях первичного выбора, переоформления полиса, если меняются  его реквизиты, например, смена фамилии, но в своей страховой медицинской организации. Следовательно, подать именно заявление на замену СМО можно только с 1 января уже следующего года. Эксперты ОМС уточняют, что есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них: смена региона проживания; прекращение действия договора по причине ликвидации СМО. 

Сама процедура замены страховой медицинской организации проста. Для начала нужно выяснить перечень СМО,  осуществляющих деятельность в интересующем регионе, и оценить их деятельность для последующего  выбора. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС.  Здесь приводятся название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. «При выборе СМО важно изучить отзывы застрахованных в этой СМО, которые размещаются в интернете, обратить внимание на ее сайт и его обновления, на возможности оперативной связи с СМО», - рекомендует советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков. Всю эту информацию легко отследить в сети, поэтому выбрать хорошего страховщика труда не составит.

После выбора СМО необходимо подать заявление о смене СМО.  Заявление можно подать, непосредственно обратившись лично (либо через своего представителя) в страховую медицинскую организацию или оформить его на портале «Госуслуги» через подраздел «Управление страховым полисом» раздела «Здоровье».

Конечно, замена СМО через сайт «Госуслуги» или другие информационные ресурсы привлекательная и простая процедура.  Но система может потребовать для подписания документов наличие усиленной неквалифицированной электронной подписи у застрахованного лица, сертификат ключа проверки которой создан и используется в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме. Многие наши застрахованные просто не обращают на это внимание, и все совершённые ими действия в программе просто не имеют дальнейшего юридического подтверждения. К сожалению, с такими случаями СМО сталкиваются очень часто, - отмечает Михаил Пушков.

Поэтому все же самым простым и надёжным способом остаётся обращение непосредственно в страховую медицинскую организацию. В этом случае, необходимо лично подать заявление в выбранную СМО. С заявлением предоставляются документы: паспорт или свидетельство о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛС (страховое свидетельство).  Как правило, к заявлению должны быть предоставлены оригиналы этих документов. Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить страховую медицинскую организацию для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону. Если пункт выдачи полиса расположен далеко от места жительства гражданина, подать заявление на замену СМО можно также через любое отделение МФЦ.
Вне зависимости о способа подачи заявления о смене СМО  граждане получают выписку о полисе.