Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов при получении медпомощи
21.11.2022

Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов при получении медпомощи

С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн.

С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн. обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС – это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза.

Сейчас по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций.

Эксперты ОМС составили рейтинг  самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи. 

Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках

Самая часто встречающая жалоба – нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна. Вместе с тем,  по закону, врач-терапевт должен принять в срок не более  24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист - в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В большинстве таких случаев речь идёт о неотложной медицинской помощи, в Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи установлено, что в течении 2-х часов с момента обращения в медицинскую организацию  пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом. 

К сожалению, часто бывает так, эти сроки не соблюдаются. В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда  -  в страховую медицинскую организацию. «Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, - подчеркивает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.

В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации. «Оно подтверждает наличие показаний, т.е. необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудование или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут», - отмечает Пушков. Кстати, сроки для проведения исследований не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры. 

Если же пациенту отказывают в выдачи такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу, - отмечает эксперт. 

Оплата бесплатной медицинскую помощи

Еще  одним  важным  вопросом для пациентов остается правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках -  когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи, или же предлагают оплатить выдачу определенного направлении или рецепта, так и лечения в стационаре - когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.

Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у Вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно, - подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков. 

Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.

Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен, – поясняет эксперт.

В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг, и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств.

На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств, – поясняет Пушков. 

Важно: Нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании, и он сам его оплатит, и будут выявлены серьезные отклонения и будет установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и рассчитывать на возврат средств.

Защита интересов пациента в суде

Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно, и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований,  последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).

Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения.

Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения, - подчеркивает член Совета Общественных организаций  по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, советник «Капитал-МС» Алексей Старченко.

В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций. «Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты,  является важным доказательством вины медорганизации.

Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации»,  - отмечает Алексей Старченко. 

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Так, например, в Омской области вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку изначально был оценен в 70 тысяч рублей. Однако, руководствуясь Постановлением пленума Верховного суда, страховая медицинская организация «Капитал-МС» выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей - маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребенку. 

Пациенту в таких серьезных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целых штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций, - подчеркивает Алексей Старченко. 

Последние новости

Министерству культуры Коми на 2023 год из бюджета выделено 3,4 млрд рублей

Республиканский бюджет имеет выраженную социальную направленность: порядка 2/3 расходов, а это 70 млрд рублей, пойдут на здравоохранение, образование, соцзащиту, занятость, культуру и туризм и спорт.

Неделя ответственного отношения к здоровью

                  ВОЗ определяет ответственное отношение к здоровью как способность отдельных лиц, семей и сообществ укреплять здоровье, предотвращать болезни,

В Коми увеличились инвестиции в торговлю, науку и операции с недвижимостью

В этом году преобладающая часть инвестиций в основной капитал по видам экономической деятельности была направлена в добычу полезных ископаемых и транспортировку по трубопроводам.

Card image

У кофеварок, как и любого оборудования, могут возникать проблемы в работе, связанные с постоянным или неправильным использованием.

Комментарии (0)

Добавить комментарий

Ваш email не публикуется. Обязательные поля отмечены *